رتینوپاتی دیابتی چیست؟

افراد مبتلا به دیابت ممکن است به بیماری چشمی به نام رتینوپاتی دیابتی مبتلا شوند. این زمانی است که سطح قند خون بالا باعث آسیب به رگ های خونی در شبکیه می شود. رگ های خونی می توانند متورم شده و نشت کنند یا می توانند بسته شده و از عبور خون جلوگیری کنند. گاهی اوقات عروق خونی جدید غیرطبیعی روی شبکیه رشد می کنند. همه این تغییرات می تواند دید  را دچار مشکل کند.

رتینوپاتی دیابتی یکی از مهم ترین علل کاهش بینایی در سراسر جهان است و علت اصلی اختلال بینایی در بیماران بین 25 تا 74 سال می باشد. از دست دادن بینایی در پی رتینوپاتی دیابتی ناشی از پیشرفت بیماری است و ممکن است ثانویه به ادم ماکولا (ضخیم شدن شبکیه)، ایجاد خونریزی از عروق جدید، جدا شدن شبکیه، یا گلوکوم نئوواسکولار باشد.

اکثر بیمارانی که به رتینوپاتی دیابتی مبتلا می شوند تا مراحل بسیار پایانی هیچ علامتی ندارند. از آنجایی که سرعت پیشرفت ممکن است سریع باشد و درمان می تواند هم برای بهبود علائم و هم برای کاهش سرعت پیشرفت بیماری مفید باشد، غربالگری منظم بیماران مبتلا به دیابت از نظر ابتلا به بیماری شبکیه مهم است.

علائم رتینوپاتی دیابتی

اکثر افراد مبتلا به رتینوپاتی دیابتی در مراحل اولیه بیماری هیچ علامتی ندارند. این زمانی است که درمان بهترین نتیجه را دارد. به همین دلیل، غربالگری زودهنگام برای این وضعیت مهم است. به این ترتیب، پزشکان می توانند اقدامات لازم را برای محافظت از چشمان شما قبل از آسیب دیدگی انجام دهند.

شروع علائم می تواند شامل موارد زیر باشد:

• تاری دید
• دیدن نقاط تاریک یا شناور 
• مشکل در دیدن چیزهایی که در مرکز تمرکز هستند (هنگام مطالعه یا رانندگی)
• مشکل در تشخیص رنگ ها

علت ایجاد بیماری رتینوپاتی چیست ؟

ایجاد و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی در درجه اول ناشی از اثرات مخرب بافتی در اثر هیپرگلیسمی (قند خون بالا) مزمن است که منجر به تعامل پیچیده ای از مکانیسم های متعدد می گردد، که باعث تغییر در عروق شبکیه می شود، یعنی: نفوذپذیری غیر طبیعی و انسداد عروق. مسیرهای بیوشیمیایی و تغییرات در عملکرد عصبی و جریان خون شبکیه به ویژه در مراحل اولیه بیماری، حتی قبل از ایجاد میکروآنوریسم (گشادشدگی عروق) یا سایر یافته‌های قابل مشاهده بالینی، مهم هستند. عوامل رگ زایی مانند فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و فاکتور رشد شبه انسولین 1 (IGF-1) احتمالاً در مراحل بعدی بیماری، بلافاصله قبل و در طول توسعه رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو یا ادم ماکولا دیابتی مهم هستند. 

انواع رتینوپاتی دیابتی

رتینوپاتی دیابتی به دو شکل عمده تقسیم می شود: غیر تکثیری و تکثیری که به دلیل عدم وجود یا وجود رگ های خونی جدید غیرطبیعی که از شبکیه سرچشمه می گیرند نامگذاری شده اند. رتینوپاتی دیابتی را می توان بیشتر بر اساس شدت طبقه بندی کرد. این طبقه بندی ها برای تجزیه و تحلیل اثربخشی درمان در شاخص های کلی برای استراتژی های درمانی مفید بوده اند. با این حال، هر بیمار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی، ترکیبی منحصر به فرد از یافته ها، علائم و سرعت پیشرفت دارد، که لزوماً به یک رویکرد فردی برای درمان در تلاش برای حفظ بینایی نیاز دارد.

آیا آزمایشی برای رتینوپاتی دیابتی وجود دارد؟ 

بله. برای بررسی رتینوپاتی دیابتی، می توانید 1 از 2 آزمایش اصلی را انجام دهید:

معاینه چشم متسع شده: در طول این معاینه، چشم پزشک به شما قطره های چشمی می دهد تا مردمک چشم شما باز شود. (قطره ها دیدن قسمت های مختلف داخل چشم را برای پزشک آسان تر می کند) پس از اینکه قطره ها کار خود را انجام دادند، پزشک به پشت چشم شما که شبکیه نام دارد نگاه می کند. این بخشی از چشم است که در اثر رتینوپاتی دیابتی آسیب دیده است.

تصویربرداری دیجیتال شبکیه: برای این آزمایش، تکنسین با دوربین مخصوص از چشم عکس می گیرد. سپس آنها عکس ها را برای چشم پزشک می فرستند تا بیماری را بررسی کند. اگر آزمایش‌های قبلی چشم‌تان همگی طبیعی بوده است، استفاده از این آزمایش اشکالی ندارد. در غیر این صورت، باید یک معاینه اتساع چشم انجام دهید.

اگر معاینه اتساع چشم یا آزمایش تصویربرداری دیجیتال شبکیه مشکلی را نشان دهد، چشم پزشک ممکن است آزمایش‌های دیگری را نیز پیشنهاد کند.

افراد مبتلا به دیابت باید به طور مرتب چشم های خود را چک کنند. اگر به رتینوپاتی مبتلا هستید، باید حداقل سالی یک بار، شاید بیشتر، معاینه شوید. در غیر این صورت، ممکن است فقط لازم باشد هر 2 سال یکبار معاینه شوید. برای تصمیم گیری در این مورد با پزشک خود مشورت کنید.

عوامل خطر رتینوپاتی دیابتی

• عوامل خطر اولیه برای ایجاد و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی عبارتند از:
• مدت ابتلا به دیابت
• کنترل سطح قند خون
• عوامل خطر اضافی عبارتند از:
• فشار خون بالا
• وجود سایر عوارض میکروواسکولار مانند نفروپاتی و نوروپاتی مرتبط با دیابت
• عدم تعادل در چربی خون
• بارداری ( به طور موقت می تواند خطر و پیشرفت بیماری را افزایش می دهد)

اگرچه این عوامل خطر، به ویژه مدت زمان بیماری و کنترل سطح قند خون، قویاً پیش بینی کننده ایجاد و شدت رتینوپاتی در جمعیت هستند و کنترل این عوامل خطر برای پیشگیری از رتینوپاتی مهم است، پیش بینی بروز یا میزان پیشرفت رتینوپاتی در یک فرد دشوار است. به عنوان مثال، در حالی که سطوح پایین هموگلوبین گلیکوزیله (A1C) با کاهش خطر توسعه و پیشرفت رتینوپاتی مرتبط است، زمانی که قند خون به خوبی کنترل شده است نمی توان تضمین کرد که رتینوپاتی ایجاد نمی شود. همچنین غربالگری منظم مهم است، اگرچه توالی غربالگری ممکن است بر اساس سطوح گلیسمی تنظیم شود.

چه زمانی می بایست برای رتینوپاتی احتمالی به پزشک مراجعه شود؟

اگر متوجه کاهش بینایی (یا لکه های تیره در بینایی خود) شدید، در اسرع وقت به چشم پزشک مراجعه کنید.

آیا می توان از رتینوپاتی دیابتی پیشگیری کرد؟ 

درمان بهینه شرایط سیستمیک در بیماران دیابتی برای جلوگیری از کاهش بینایی ضروری است. در بیماران مبتلا به دیابت، شامل کنترل قند خون و فشار خون است. 

کنترل قند خون: کنترل قند خون اولین اقدام پیشگیرانه در مدیریت رتینوپاتی دیابتی است. رتینوپاتی دیابتی منحصراً در شرایط هیپرگلیسمی رخ می دهد. مطالعات متعدد نشان داده اند که کاهش A1C سرعت و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را کاهش می دهد. هرچه کنترل قند خون بهتر باشد، فواید بیشتری خواهد داشت. حتی کاهش اندک A1C می تواند مفید باشد. کاهش 1 درصدی A1C، بروز و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را به ترتیب تقریباً 35 و 15 تا 25 درصد کاهش می دهد. بهبود سریع در دیابت کنترل نشده طولانی مدت با بدتر شدن گذرا رتینوپاتی و ادم ماکولا همراه است. با این حال، مزایای بلند مدت کاهش A1C مشهود است. 

 

 

 

کنترل فشار خون

کنترل فشار خون باعث کاهش بروز رتینوپاتی دیابتی می شود و در برخی کارآزمایی ها، سرعت پیشرفت رتینوپاتی دیابتی و خطر خونریزی زجاجیه را کاهش می دهد. برای اکثر بیماران مبتلا به فشار خون بالا، انجمن دیابت آمریکا درمان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک به ترتیب کمتر از 140 و کمتر از 90 میلی‌متر جیوه را توصیه می‌کند. اهداف درمانی کمتر، یعنی 130/80 میلی متر جیوه، ممکن است برای افراد در معرض خطر بالای بیماری قلبی عروقی (CVD) مناسب باشد.

کاهش چربی

 اگرچه درمان کاهش چربی به طور خاص برای درمان یا پیشگیری از رتینوپاتی استفاده نمی شود، اکثر بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 برای کنترل هیپرلیپیدمی و جلوگیری از آترواسکلروتیک بیماری قلبی-عروقی به درمان با استاتین نیاز دارند. مزایای درمان کاهش دهنده کلسترول برای پیشگیری از رتینوپاتی دیابتی به خوبی ثابت نشده است. در یک مطالعه گذشته نگر، استاتین ها خطر ادم ماکولا دیابتی (DME) را کاهش دادند. کاهش سطح تری گلیسیرید با فنوفیبرات ها ممکن است اثر مفیدی داشته باشد.

از دیگر راه های پیشگیری

تغییرات متعددی در شیوه زندگی وجود دارد که ممکن است بروز و سرعت پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را کاهش دهد. ورزش منظم و افزایش فعالیت بدنی ممکن است منجر به کاهش رتینوپاتی شود. اگرچه فعالیت‌هایی که منجر به مانور والسالوا می‌شوند ممکن است خونریزی زجاجیه را در بیماران مبتلا به رتینوپاتی پرولیفراتیو تسریع کنند. فواید ورزش احتمالاً از خطر آن بیشتر است. محدودیت فعالیت موقت در موارد خونریزی حاد زجاجیه توصیه می شود.

آپنه خواب با افزایش رتینوپاتی مرتبط است و درمان آپنه انسدادی خواب ممکن است خطر توسعه و پیشرفت را کاهش دهد.

کاهش حجم مایع سیستمیک و اورمی با شروع همودیالیز و دیالیز صفاقی در موارد نارسایی کلیوی با کاهش ادم ماکولا دیابتی همراه است. اگرچه اثرات مشابهی با استفاده از دیورتیک ها مانند فوروزماید گزارش شده است، اما داده های خوبی وجود ندارد.

از آنجایی که ایسکمی به عوارض چشمی دیابت کمک می کند، استفاده از عوامل ضد پلاکتی به عنوان یک استراتژی درمانی احتمالی و همچنین برای مسائل ایمنی مورد مطالعه قرار گرفته است. با این حال، یک بررسی سیستماتیک نشان داد که آسپرین هیچ اثر مفید یا مضری بر ایجاد یا پیشرفت رتینوپاتی پرولیفراتیو، خونریزی زجاجیه یا از دست دادن بینایی ندارد. بنابراین، هیچ گونه منع مصرف چشمی برای درمان با آسپرین در بیماران دیابتی، که آسپرین در آنها داروی مهمی برای کاهش خطرات قلبی عروقی است، وجود ندارد. 

مکمل لوتئین و زآگزانتین نشانگرهای استرس اکسیداتیو را که به چشم آسیب می رساند ، کاهش می دهد. و محصول سوپرابیون مکس ویژن (مکمل تقویت چشم) حاوی 10 میلی گرم لوتئین و 1 میلی گرم زآگزانتین مناسب برای پیشگیری و کنترل بیماری رتینوپاتی دیابتی می باشد.

غربالگری رتینوپاتی دیابتی

علیرغم وجود درمان بسیار موثر برای عوارض تهدید کننده بینایی دیابت، بسیاری از افراد مبتلا به دیابت معاینه منظم مراقبت از چشم و درمان های حفظ بینایی را دریافت نمی کنند. علاوه بر این، همه بیماران به سطوح کنترل قند خون برای کاهش خطر رتینوپاتی در دیابت نوع 1 و 2 دست نمی یابند. تشخیص زودهنگام از طریق برنامه های غربالگری و ارجاع مناسب برای درمان برای حفظ بینایی در افراد مبتلا به دیابت مهم است.

شروع عوارض شبکیه دیابتی معمولاً موذیانه است و بیماران در مراحل اولیه که درمان و مدیریت پزشکی مؤثرترین است، عموماً بدون علامت و بی اطلاع از بیماری باقی می مانند. تظاهر بدون علامت رتینوپاتی دیابتی بر اهمیت معاینات شبکیه برای تشخیص و ارزیابی شدت بیماری و شناسایی بیماران در معرض خطر از دست دادن بینایی تاکید می کند. سرعت پیشرفت این مشکل ممکن است سریع باشد و درمان می تواند هم برای بهبود علائم و هم برای کاهش سرعت پیشرفت بیماری مفید باشد. بنابراین، غربالگری منظم بیماران مبتلا به دیابت از نظر ابتلا به بیماری شبکیه و در صورت تشخیص، مراجعه برای درمان حفظ بینایی بسیار مهم است.

غربالگری چه زمانی باید شروع شود؟

• بزرگسالان: برخی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، قبل از تشخیص، درگیر رتینوپاتی هستند. در مقابل، برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 (سن زیر 30 سال) غیرعادی است که زودتر از پنج سال پس از شروع دیابت به رتینوپاتی مبتلا شوند که به درمان چشم پزشکی خاص نیاز دارد.
• نکته:
• برای افراد مبتلا به دیابت نوع 1: معاینه چشم باید 3 تا 5 سال پس از تشخیص شروع شود.
• برای افراد مبتلا به دیابت نوع 2: معاینه چشم باید بلافاصله پس از تشخیص شروع شود.
• کودکان و نوجوانان: در کودکان مبتلا به دیابت نوع 1، ایجاد رتینوپاتی قبل از 10 سالگی غیرعادی است. 

رتینوپاتی دیابتی چگونه درمان می شود؟

نگه داشتن سطح قند خون و فشار خون در محدوده هدف می تواند از بدتر شدن وضعیت جلوگیری کند.

سایر درمان‌های رتینوپاتی دیابتی می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

• فتوکواگولاسیون: این عمل جراحی لیزری برای بستن یا از بین بردن رگ های خونی نشت شده یا در حال رشد در شبکیه است.
• داروها: داروهایی که به زجاجیه تزریق می شوند گاهی به تنهایی یا همراه با سایر درمان ها استفاده می شوند. چشم پزشک به شما اطلاع می دهد که آیا داروها ممکن است به شما کمک کنند یا خیر.
• ویترکتومی: این جراحی برای برداشتن خون از قسمتی از چشم به نام زجاجیه است. اگر رگ های خونی شبکیه به داخل زجاجیه نشت کند، پزشکان این جراحی را انجام می دهند.